ChiTiet

I.ĐẶT VẤN ĐỀ:

Dị vật thực quản là một cấp cứu thường gặp trong chuyên ngành nội soi, có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào và không phân biệt nam nữ. Tại châu Âu thường gặp ở trẻ em, nhưng ngược lại ở Việt Nam số ca mắc dị vật ở người lớn lại lớn hơn ở trẻ em [1].

Ở Mỹ cứ trên 1 triệu người dân có 120 người mắc bệnh lý hóc dị vật đường ăn và có khoảng 1.500 trường hợp tử vong mỗi năm trên toàn nước Mỹ [7]. Ở Việt Nam, Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ năm 1981 đến năm 1985 có 509 ca dị vật đường ăn, tại Bệnh viện Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1991-1997 có 3249 trường hợp dị vật đường ăn đến khám và điều trị [6].

Thực quản có 5 đoạn hẹp sinh lý, và đây chính là dị vật hay mắc lại. Dị vật thường mắc lại nhiều nhất ở vùng cổ 74%, đoạn ngực 22%, còn đoạn dưới ngực là 4% [10]. Tùy thuộc vào bản chất của dị vật, vị trí mắc dị vật và thời gian đến viện sớm hay muộn mà biểu hiện các triệu chứng khác nhau [3].

Do dị vật ở sâu trong cổ, trong ngực nên rất phức tạp về mặt định bệnh, xử trí, đặc biệt có nhiều nguy hiểm trong diễn biến, có thể gây ra rất nhiều biến chứng thậm chí tử vong, Tuy vậy, những hiểu biết về điều trị khi hóc dị vật đường ăn vẫn còn hạn chế chẳng hạn: Nhiều người sau khi hóc ăn thêm miếng rau, miếng cơm, cúng bái… Đây là nguyên nhân khiến bệnh nhân đến bệnh viện muộn, đôi khi biến chứng nặng nề như viêm tấy, áp xe amiđan, quanh amiđan, thành sau họng, áp xe quanh thực quản, áp xe trung thất, biến chứng phổi, dò khí thực quản, thủng mạch máu lớn. Lúc này cần phải điều trị lâu dài, tốn kém tiền của, ảnh hưởng sức khoẻ của người bệnh.

Nguyên tắc điều trị của dị vật thực quản đầu tiên là phải lấy được dị vật ra và sau đó tùy thuộc vào tình trạng giai đoạn, biến chứng mà chọn hướng xử trí thích hợp. Trong bài báo cáo này chúng tôi xin trình bày 1 trường hợp thực tế mắc dị vật thực quản (viên thuốc còn nguyên vỏ sắc nhọn) và được nội soi cấp cứu gắp dị vật tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Trung tâm Y tế Thành phố Phú Quốc.

II-GIỚI THIỆU CA BỆNH :

Bệnh nhân Nguyễn Thị Y, 57 tuổi, không có tiền sử bệnh lý nội khoa và ngoại khoa vào viện ngày 27/07/2023 vì lý do đau thắt vùng cổ. Bệnh nhân khai cách nhập viện một ngày, bị đau răng có đến phòng khám tư để khám, được chẩn đoán viêm nướu răng và cấp cho 4 loại thuốc không rõ loại để điều trị. Tối hôm đó, vào khoảng 21h thì bệnh nhân có lấy thuốc để uống, do không để ý nên bệnh nhân nuốt phải 1 viên thuốc còn vỏ bao, sau đó bệnh nhân thấy đau nhiều vùng họng và cổ, bệnh nhân được người nhà pha cho một ly nước chanh nguyên chất để uống nhằm để tan vỏ bọc, nhưng triệu chứng không giảm, bệnh nhân có uống thêm nhiều nước ấm, nhằm cho viên thuốc trôi xuống dạ dày củng không cải thiện được triệu chứng thậm chí cảm giác đau vướng vùng cổ còn tăng lên, đến sáng hôm sau, bệnh nhân được người nhà đưa vào TTYT TP Phú Quốc. Tại Khoa Tai mũi họng, bệnh nhân được chẩn đoán dị vật thực quản và chỉ định nội soi cấp cứu . Tại Phòng nội soi – Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân được chẩn đoán mắc phải dị vật là viên thuốc còn nguyên vỏ, kích thước ước lượng khoảng 10x12x5 mm, hình chữ nhật có 1 góc tù và 3 góc nhọn tạo thành các cạnh sắc bén nằm ở thực quản đoạn cổ, gây rách và xuất huyết niêm mạc thực quản.

Viên thuốc còn vỏ bao nằm trong long thực quản.

Quy trình thủ thuật nội soi thực quản – dạ dày lấy dị vật:

Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái, đặt ngáng miệng vào giữa hai cung răng và yêu cầu người bệnh ngậm chặt. Dùng Xylocaine Jelly 2% bôi vào đầu dây soi và từ từ đưa qua miệng vào thực quản của bệnh nhân.

Dây soi vừa qua ngã ba hầu họng vào thực quản thì thấy viên thuốc còn vỏ bao nằm ở vị trí cách cung răng 15cm, các cạnh sắc nhọn ghim sâu vào niêm mạc thực quản, đoạn thực quản phía trên viên thuốc phù nề, nhiều vết sướt chảy máu do viên thuốc đi qua.

Niêm mạc thực quản phía trên viên thuốc

Ekip nội soi đánh giá tình trạng hiện tại của bệnh nhân nếu dùng forcep kéo ra trực tiếp thì sẽ làm tổn thương nặng thêm niêm mạc thực quản phía trên viên thuốc, nặng hơn có thể gây thủng thực quản gây tràn khí trung thất. Do đó quyết định đưa viên thuốc xuống dạ dày, dùng các dụng cụ chuyên dụng (cáp lấy dị vật gắn đầu dây soi, thòng lọng) để làm nhỏ hơn diện tích của viên thuốc, sau đó dùng “Rọ” từ từ lấy viên thuốc ra khỏi dạ dày, thực quản, miệng và lấy ra ngoài. Kích thước viên thuốc còn nguyên vỏ thực tế là 15x10x5 mm. Sau đó, thực hiện nội soi thực quản dạ dày đánh giá lại ghi nhận niêm mạc không còn xuất huyết, không có tổn thương niêm mạc trong quá trình lấy viên thuốc ra ngoài.

Hình ảnh dùng các dụng cụ can thiệp để lấy viên thuốc ra ngoài.

• Chăm sóc sau nội soi :

Sau khoảng 1 giờ nội soi, bệnh nhân không còn cảm giác đau vướng vùng cổ. Bệnh nhân được cho nhập viện Khoa Nội Tổng hợp để điều trị hổ trợ. Hiện tại, tình trạng bệnh nhân tạm ổn, không còn cảm giác đau vướng vùng cổ, ăn uống được và được cho xuất viện.

III. BÀN LUẬN:

Dị vật thực quản là một cấp cứu thường gặp do rất nhiều nguyên nhân: Do tập quán ăn uống, ăn miếng thịt lẫn xương sẽ dễ gây hóc khi ăn vội vàng, ăn không nhai kỹ, vừa ăn vừa nói chuyện đặc biệt chú ý với người già mất răng, người có răng giả. Trẻ em có thói quen ngậm đồ chơi vào miệng, người lớn dùng miệng ngậm dụng cụ khi làm việc. Do thực quản co bóp bất thường: Có những khối u bất thường trong hoặc ngoài thực quản làm thực quản hẹp lại, thức ăn sẽ mắc lại ở đoạn hẹp, ví dụ như: u trung thất đè vào thực quản, ung thư hoặc do co thắt thực quản. Do các đoạn hẹp sinh lý của thực quản: Thực quản có 5 đoạn hẹp sinh lý, và đây chính là chỗ thức ăn hay mắc lại. Dị vật thường mắc lại nhiều nhất ở vùng cổ 74%, đoạn ngực là 22%, đoạn dưới ngực 4% [10].

Triệu chứng của dị vật thực quản thường diễn biến theo giai đoạn:

- Giai đoạn 1: triệu chứng cơ năng là chính, bệnh nhân thường có cảm giác đau vướng họng, hay đau tức sau xương ức.

- Giai đoạn 2: giai đoạn viêm nhiễm thường 24-48h sau khi mắc dị vật, bệnh nhân sốt, khoảng 38-39^oC, bạch cầu tăng, có bộ mặt nhiễm khuẩn. Nuốt rất đau, thường không ăn được mà chỉ uống nước. Nước bọt chảy ra nhiều, có khi lẫn mủ. Hơi thở có mùi hôi. Soi thực quản cho thấy dị vật bị nghẽn vùng dưới miệng thực quản, niêm mạc đỏ, phù nề, căng phồng, có nhiều mủ lẫn thức ăn chung quanh dị vật. Nếu dị vật đã nhiều ngày trong thực quản, niêm mạc chung quanh dị vật có thể sùi lên hoặc bị giả mạc che phủ. Có khi nhìn thấy được lỗ vỡ của áp xe rỉ mủ [1].

- Giai đoạn biến chứng: nếu không được điều trị, dị vật sẽ làm thủng thực quản. Quá trình viêm lan rộng ra ngoài thực quản và gây ra viêm tấy xung quanh thực quản cổ. Bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh, thở khó, nói khan liệt dây hồi quy và phù nề thanh quản, không ăn uống được, quay cổ khó khăn. Để tự nhiên, túi mủ có thể vỡ vào thực quản làm cho bệnh nhân nôn hoặc khạc ra mủ. Khả năng này dễ làm cho người bệnh bớt đau nhưng lại ít xảy ra. Trong đa số trường hợp, túi mủ đổ vào trung thất hoặc xâm nhập vào mô lỏng lẻo ở cổ gây ra biến chứng tử vong [4], [8].

Chấn đoán xác định chủ yếu dựa vào lời khai của bệnh nhân nuốt phải dị vật, dựa vào triệu chứng nuốt đau, dựa vào x-quang nếu dị vật có cản quang và cuối cùng tiêu chuẩn vàng là dựa vào nội soi thực quản, đây vừa là phương pháp giúp chẩn đoán chính xác, cũng là phương pháp điều trị. Cần chẩn đoán phân biệt với hóc xương giả (chủ yếu gặp ở bệnh nhân loạn cảm họng), bệnh nhân có triệu chứng trào ngược dạ dày ngoài thực quản, bệnh lý ung thư thực quản, hạ họng, thanh quản giai đoạn đầu.

Xử trí : Khi dị vật đã mắc thực quản, chúng ta phải lấy nó ra. Tuyệt đối không nên dùng những phương pháp thô bạo như: Móc họng cho nôn ra, dùng que (ống đu đủ) tọng di vật xuống dạ dày. Có hai phương pháp để lấy dị vật: nội soi thực quản và mở thực quản:

- Nội soi thực quản vừa là phương pháp chẩn đoán, vừa là phương pháp điều trị : Nếu bệnh nhân còn khỏe mạnh, chúng ta có thể soi ngay, bằng không, chúng ta phải hồi sức, bù dịch và tiêm kháng sinh trong 12 giờ trước rồi hãy soi sau.

- Mở thực quản : Chúng ta mở thực quản để lấy dị vật trong trường hợp không gắp dị vật ra bằng đường tự nhiên được hoặc trong trường hợp thực quản đã bị thủng và có viêm tấy. Chúng ta có thể mở thực quản cổ hoặc thực quản ngực tùy theo vị trí của dị vật.Sau khi mổ phải cho bệnh nhân ăn, bằng ống song dạ dày. Kháng sinh có tác dụng tốt sau khi đã lấy dị vật ra. Phải dùng phối hợp nhiều loại (Cephotaxim+ metronidarol) và dùng liều lượng cao [5] [9].

Điều trị cho bệnh nhân :

- Đối với bệnh nhân chưa có biến chứng: chống nhiễm trùng bằng kháng sinh liều cao và kết hợp, chống nhiễm độc bằng Corticoid , hồi sức tích cực và nâng cao thể trạng. Bồi phụ nước và điện giải, truyền đạm, sinh tố…Nếu cần thiết có thể cho ăn qua sonde dạ dày.

- Đối với bệnh đã có biến chứng: Tùy từng biến chứng mà có hướng điều trị khác nhau ví dụ: Viêm tấy, áp xe tổ chức lỏng lẻo quanh thực quản cổ chọc dò, nếu có áp xe, mở cạnh cổ dẫn lưu mủ. Nếu Áp xe trung thất: Mở trung thất dẫn lưu mủ…

Phòng bệnh: Dị vật đường tiêu hóa là một tai nạn mà chúng ta có thể đề phòng được

- Nên ăn chậm, nhai kỹ và chỉ nuốt khi nào không thấy xương trong miệng. Nên cải tiến lại cách làm thức ăn: không ăn thịt gà, thịt vịt trừng mảnh nhỏ lẫn xương mà phải để nguyên miếng lớn hoặc gỡ thịt ra khỏi xương, không nên đạp nát vụn xương bò, xương lợn để nấu canh, nên kho nấu cá thật kỹ cho đến khi nhừ xương.

- Đối với trẻ nhỏ, khi cho ăn thịt, ăn cá phải gỡ hết xương , tuyệt đối không cho trẻ em chơi hoặc để gần tay chúng những vật mà nó có thể nuốt được như đồng xu, huy hiệu, kim băng….

- Khi bị hóc dị vật phải đến cơ sở y tế ngay [2] [4].

IV. KẾT LUẬN

Dị vật thực quản là bệnh lý hay gặp, gắp dị vật ra ngoài là yêu cầu bắt buộc và phương pháp lấy dị vật bằng nội soi thực quản dạ dày là phương pháp ưu việt vừa giúp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều trị. Nhanh chóng và an toàn cho người bệnh. Đây là kĩ thuật cần được triển khai rộng rãi hơn nhằm khai thác những ưu điểm vượt trội và điều trị tốt hơn cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng việt

1. Ngô Ngọc Liễn (2014), Bệnh học tai-mũi-họng, Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 114– 120.
2. Ngô Ngọc Liễn (2016), Bệnh học tai-mũi-họng, Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 402– 412.
3. Lê Văn Lợi (2001), Cấp cứu tai mũi họng, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr.429 – 438.
4. Nhan trừng Sơn quyển 2 (2011), (di vật thực quản), bệnh học tai-mũi-họng, Nhà xuất bản y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, trang 389 -398.
5. Võ Tấn (1993), Tai mũi họng thực hành , Nhà xuất bản y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, trang 227- 235.
6. Phạm Thị Hoài Thanh, Nguyễn Thị Ngọc Dung và công sự (1999), Tình hình dị vật đường ăn tại Trung tâm Tai mũi họng từ 1/1999- 12/1997, Hội nghị lần thứ X Hội Tai mũi họng Việt Nam, Đà Nẵng trang 269-274.

Tiếng anh

7. Al-Qudah A, Daradken S, Abu-khalaf M (1998) Éophageal fỏegn bodies Ẻuopean Joumal of cardio-thioraccic Surgery, 13,pp.494-499.
8. Bernard R. marsh – Foreign Bodies in the air and food passages- Advances inotolaryngology – Head and Neck Surgery Vol. 6. Mosby – Year Book Inc 1992. P. 115 – 145.
9. Gabriel F Tuccker Jr- Foreign bodies in the air and food passages – Padiatric. Otolaryngology Vol 2. W. B. Saunders Company – Philadenphia – London-Toronto 1972, P. 1234 – 1270.
10. Stenson K., Gruber B. (1993). Ingestion of caustic cosmetic Products. Otolaryngol Oto 101: 1211.